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Rheinland-Pfalz

Rückenleiden: Operieren und kassieren?

Christian Kunst 19.06.2017, 15:31 Uhr

Für Dr. Oliver Emrich sind schwer leidende Rückenpatienten keine Nummern in einer Statistik. Sie sitzen fast täglich in seiner Praxis im Gesundheits- und Schmerzzentrum im Ludwigshafener Stadtteil Oppau. Der 63-Jährige begutachtet Rückenpatienten, die oft schon einen jahrelangen Leidensweg hinter sich haben.

Rückenschmerzen plagen viele Deutsche. Aber warum werden Rheinland-Pfälzer in Kliniken so oft an der Wirbelsäule behandelt? Und können OPs verhindert werden? Foto: dpa
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Manche schickt ihm die Techniker Krankenkasse, für die er als Gutachter arbeitet, wenn Patienten mehr als vier Wochen krankgeschrieben sind und sie für ihre Versicherung zu einem besonders teuren Kunden werden könnten, weil sie bald Krankengeld bekommen müssen. Andere besuchen ihn, um sich eine zweite Meinung einzuholen, ob eine empfohlene Operation an ihrem Rücken wirklich nötig ist.

Wie die Frau an diesem Morgen, von der Emrich erzählt: Seit drei Jahren klage sie schon über Rückenschmerzen. Ihr Arzt habe ein Wirbelgleiten diagnostiziert. „Sie hat dann eine Platte in den Rücken bekommen, und die Wirbelsäule wurde teilweise versteift“, berichtet er. „Aber der Schmerz war nicht weg.“ Dann habe der Arzt festgestellt, „dass eine Schraube locker war, und er hat sie noch mal operiert – von vorn, aus dem Bauchraum heraus“. Ohne Erfolg. „Mittlerweile ist bei der Frau schon die Berührung des Rückens schmerzhaft. Es hat sich also ein Nervenschmerz um die operierte Stelle gebildet, der alles andere überlagert.“ Und jetzt? Der Arzt habe eine dritte OP empfohlen, „weil da wieder eine Schraube locker sein soll“. Emrich zieht die Augenbrauen hoch und sagt: „Die bückt sich aber mit gestreckten Knien und legt ihre Hände auf den Boden. Am Rücken hat die gar nichts. Da kann man noch zehnmal operieren. Der Schmerz geht so nicht weg, weil die Instabilität der Wirbelsäule nicht ihr Problem war.“ Sondern? „Multifaktorelle Rückenschmerzen, die aus der Muskulatur, aus den Wirbelgelenken und aus einer Haltungsschwäche stammen. Deshalb hätte man nie operieren müssen.“

Mehrere Fachärzte begutachten Patienten

Hinterher sei man immer schlauer. „Aber genau deshalb lohnt es sich, beim ersten Mal sehr genau hinzuschauen.“ Konservativ behandelnde Schmerztherapeuten wie er machen dies, indem sie sich mit anderen Spezialisten beraten, wenn ein Patient mit Rückenproblemen zu ihnen kommt. Die Patienten werden dabei neben dem Schmerzmediziner auch von einem Psychotherapeuten und einem Physiotherapeuten begutachtet. „Auf Augenhöhe.“ Will heißen: Alle drei beraten zusammen, wie man dem Patienten am besten helfen kann – möglichst ohne OP. „Es gibt klare Indikationen für eine OP: starke sensomotorische Ausfälle wie Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen. Dann muss operiert werden. Kein Zweifel. Aber bei 80 Prozent der Patienten, die mich nach einer Zweitmeinung fragen, lohnt sich ein Versuch, die Beschwerden konservativ zu lösen und nicht zu operieren.“

Wie das in einer Klinik funktioniert, zeigt das 130 Kilometer entfernte DRK-Krankenhaus in Birkenfeld. Dort behandelt das Team um Chefarzt Dr. Christian Lang im Jahr rund 900 Patienten konservativ. „Das bedeutet vor allem, dass wir Patienten mit chronifizierten Wirbelsäulenerkrankungen nicht operieren, sondern mit manuellen Techniken behandeln. Neben orthopädischen schauen wir auch auf psychische und soziale Faktoren, die Einfluss auf das Rückenleiden haben. Und wir therapieren Patienten nicht nur für den Moment, sondern wollen ihnen helfen, in Zukunft schmerzfrei zu bleiben.“

772.000 Rücken-OPs im Jahr 2015 deutschlandweit

Nur ein Viertel von Langs Patienten kommt aus dem Kreis Birkenfeld, die meisten aus anderen Kreisen und Bundesländern. Denn die konservative Orthopädie fristet noch immer ein Mauerblümchendasein: So gab es 2015 bundesweit 772.000 Rücken-OPs, aber laut Statistischem Bundesamt nur 13.752 stationäre konservative Behandlungen. Wer sich die Deutschlandkarte dieser Eingriffe anschaut, sieht viele weiße und graue Flächen. In 313 von 401 Kreisen und kreisfreien Städten gab es 2015 weniger als 21 stationäre konservative Behandlungen pro 100.000 Einwohner. Im bundesweiten Spitzenfeld mit mehr als 100 Eingriffen sind neben Kreisen in NRW, dem Saarland und Brandenburg große Teile von Rheinland-Pfalz – angeführt vom Rhein-Hunsrück-Kreis mit 584 Eingriffen. Dort ist aus der Tradition des Chefarztes der Loreley-Kliniken in St. Goar, Dr. Matthias Psczolla, das Kliniknetzwerk Anoa (Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken) entstanden. Anoa-Häuser behandeln Rückenleiden konservativ.

Doch warum tut sich die Disziplin so schwer gegen das Feld der Neurochirurgen? „Die operative Diagnose hat ein viel leichteres Spiel“, sagt Michaela Lindemann, Klinikdirektorin des DRK-Krankenhauses in Birkenfeld. „Der Nachweis ist leichter zu führen und wird seltener von den Kassen hinterfragt.“ Dabei seien die Kosten mit 4000 bis 5000 Euro deutlich niedriger als eine OP, die oft 7000 bis 15.000 Euro koste. Hinzu komme, dass laut Studien bei Patienten, die konservativ behandelt werden, jährlich Kosten in vierstelliger Höhe eingespart werden können.

Operieren Kliniken aus finanziellem Anlass?

Doch vielleicht ist der finanzielle Anreiz für Kliniken genau der Grund, warum eher operiert wird. Dr. Jochen Tüttenberg, Chefarzt für Neurochirurgie am Klinikum Idar-Oberstein, bestreitet dies. Dass die Zahl der OPs an seiner Klinik zwischen 2007 und 2015 um bis zu 132 Prozent gestiegen ist, führt er darauf zurück, dass das Krankenhaus vor zehn Jahren noch gar keine Neurochirurgie hatte und erst 2009 vom Land in den Bedarfsplan aufgenommen wurde. Dass unnötig operiert werde, sei ein ständiger Vorwurf der Kassen. „Denen geht es aber nur darum, Geld zu sparen.“ Natürlich gebe es schwarze Schafe – doch deshalb könne man nicht alle Kliniken unter Generalverdacht stellen. Zudem hat Tüttenberg bei Patienten ein wachsendes Anspruchsdenken beobachtet: „80-Jährige, die noch über den Golfplatz laufen wollen, das gab es früher nicht. Viele Patienten wollen operiert werden. Und wir können dank besserer und feinerer Diagnostik schonender operieren.“

Nirgendwo sonst in Deutschland werden im Krankenhaus so viele Rückenleiden diagnostiziert wie bei Patienten im Kreis Birkenfeld – 1460-mal pro 100.000 Einwohner. Und sie kommen überdurchschnittlich oft unters Messer. Viele lassen sich auch in Kirn im Nachbarkreis Bad Kreuznach behandeln, sagt Dr. Thorsten Junkermann, Geschäftsführer der Stiftung kreuznacher Diakonie, zu der das Wirbelsäulenzentrum in Kirn gehört. Der Klinikmanager will gar nicht verhehlen, dass der Bereich der Wirbelsäulenbehandlungen auch aus finanzieller Sicht „einen maßgeblichen Anreiz“ darstellt. „Die Entgeltsituation in diesem Bereich ist interessant. Deshalb haben wir ihn besetzt.“ Seitdem das Wirbelsäulenzentrum 2006 etabliert wurde, sind die OP-Zahlen in Kirn deutlich gestiegen – laut Qualitätsbericht zwischen 2008 und 2015 um bis zu 500 Prozent. Junkermann erklärt dies aber mit dem großen Einzugsbereich der Klinik. Zudem müsse man bedenken, dass OPs zwar besser bezahlt würden als andere Therapien, die Kosten aber auch deutlich höher seien. Und das Zentrum biete auch konservative und minimalinvasive Behandlungen an. „Die OP ist daher bei uns nur eine Möglichkeit, aber nicht die einzige.“ Außerdem ist er überzeugt: „Wer nur darauf aus ist zu operieren, verspielt das Vertrauen der Patienten.“

Als Dr. Emrich die Statistik über Eingriffe und Diagnosen am Rücken sieht, schaut er gleich auf Ludwigshafen. Beruhigt lehnt er sich zurück: deutlich unter dem Bundesschnitt. Aber er weiß, dass dies in Rheinland-Pfalz eher die Ausnahme ist. In Kreisen wie Birkenfeld und Bad Kreuznach gebe es nur wenige niedergelassene Fachärzte. Daher hätten die Kliniken eine große Verantwortung: „Die Klinikärzte müssen sehr genau schauen, um die Patienten zu finden, die wirklich operiert werden müssen. Da ist richtig viel Musik drin.“

Von unserem Redakteur Christian Kunst

Blackbox Gesundheitssystem: Der Fall Fulda

Wer sich in den Dschungel der Klinikdaten begibt, verirrt sich schnell. So lässt sich aus offiziellen Statistiken nicht herauslesen, bei welchen Patienten auf die Diagnose Rückenschmerz auch eine OP folgte und an welcher Klinik dies geschah. „Das ist eine Datenlücke, die politisch gewollt ist“, sagt der Kölner Gesundheitsjournalist Volker Stollorz.

Mit einem Team aus Informatikern und Datenjournalisten ist es ihm dennoch gelungen, eine Datenbank aufzubauen, die zeigt, wo welche Diagnosen wie oft gestellt werden und wo wie viele OPs stattfinden. Über die Qualitätsberichte der Kliniken lässt sich auch nachweisen, an welchen Häusern besonders oft operiert wird. Mit erstaunlichen Ergebnissen, wie heute die WDR-Dokumentation „Operieren und kassieren – Ein Klinik-Daten-Krimi“ (ARD, 22.45 Uhr) zeigt. Ausgangspunkt ist, dass Kliniken in Osthessen und Westthüringen rund um den Kreis Fulda überdurchschnittlich oft Patienten am Rücken operieren. Die investigative Recherche deckt auf, dass dort ambulante Mediziner Patienten überzeugen, sich an Kliniken operieren zu lassen, was dieselben Fachärzte dann übernehmen. Dafür kassieren sie knapp 20 Prozent der Fallpauschale. Ein lukratives Modell – auf Kosten der Patienten. Laut Dr. Gerald Gaß, Chef der rheinland-pfälzischen Krankenhausgesellschaft, gibt es auch im Land Kooperationen, bei denen ambulante Mediziner als Honorarärzte an Kliniken arbeiten, aber nur punktuell etwa bei Knie- und Hüftoperationen. Dies führe aber nicht zu unnötigen OPs, ist Gaß überzeugt.

Diagnose Rücken: Zu viele OPs?

Rheinland-Pfalz. In rheinland-pfälzischen Krankenhäusern werden deutlich mehr Patienten wegen Rückenschmerzen behandelt als in vielen anderen Teilen Deutschlands. Je nach Wohnort werden Patienten auch überdurchschnittlich oft operiert – und viele OPs sind laut Experten überflüssig. Das geht aus Zahlen der Bertelsmann Stiftung hervor, die unserer Zeitung exklusiv vorliegen.

Die Zahlen belegen laut Experten Einschätzungen, dass 80 bis 90 Prozent der Rücken-OPs unnötig sind. Denn laut Bertelsmann Stiftung hängt es erheblich von der Region und den Kliniken ab, ob bei Patienten Rückenleiden diagnostiziert werden und dann operiert wird. Diese Unterschiede lassen sich nicht mit der Bevölkerungsstruktur erklären, weil die Informatiker die Zahlen altersstandardisiert haben. Wenn in einer Region also öfter operiert wird, sind die Menschen dort nicht kränker als anderswo. Vielmehr geht die Stiftung davon aus, dass die Ärzte ihren Beurteilungsspielraum unterschiedlich ausschöpfen – also in manchen Kliniken eher operieren, auch aus finanziellen Gründen.

Besonders auffällig ist der Kreis Birkenfeld: In keinem anderen Landkreis in Deutschland wurden 2015 mehr Klinikfälle wegen Rückenbeschwerden gemeldet. 1460 Diagnosen pro 100 000 Einwohner zählten die Statistiker bei Patienten aus dem Kreis – ein Zuwachs von 71 Prozent im Vergleich zu 2007. Dabei beziehen sich die Zahlen nicht auf die Kliniken im Kreis, sondern nur auf die dort lebenden Patienten. Deutschlandweit waren es 2015 im Schnitt aller Kreise nur 749 Diagnosen pro 100 000 Einwohner (+30 Prozent), in Rheinland-Pfalz 875 (+30 Prozent) – Platz zwei unter den Bundesländern. In 14 Kreisen und kreisfreien Städten in Rheinland-Pfalz gab es mehr als 1000 Diagnosen, darunter die Kreise Bad Kreuznach (1220, +56 Prozent), Neuwied (1164, +34 Prozent) und der Rhein-Hunsrück-Kreis (1115, +40 Prozent). Andererseits gab es besonders in Städten deutlich weniger Klinikdiagnosen von Rückenleiden. So waren es in Ludwigshafen 2015 nur 368 (+17 Prozent) – der geringste Wert unter allen Kreisen und Städten im Land –, in Mainz 486 (+ 4 Prozent), in Koblenz 838 (+ 28 Prozent).

Auch bei Operationen zeigen sich deutliche Unterschiede: Auffällig ist wieder der Kreis Birkenfeld. Besonders häufig wurden bei Patienten knöcherne Anbauten am Wirbelkanal entfernt. Diese OP geschah bei Patienten aus dem Kreis Birkenfeld (288 Eingriffe auf 100 000 Einwohner) mehr als dreimal häufiger als in Kaiserslautern (85 OPs). Hohe Werte erreicht auch der Kreis Bad Kreuznach mit 265 Eingriffen – viermal so viele OPs wie 2007 (Bundesschnitt: 160).

Ebenfalls überdurchschnittlich oft wurden bei Patienten aus Birkenfeld und Bad Kreuznach Wirbelkörper versteift. 160 Eingriffe je 100 000 Einwohner gab es 2015 bei Birkenfeldern, bei Kreuznachern 145 (Bundesschnitt: 106). Bei der Entfernung von Bandscheibengewebe kommen Patienten aus dem Westerwaldkreis überdurchschnittlich oft unters Messer: 328 Eingriffe gab es 2015 (Bundesschnitt: 214).

Nimmt man alle Eingriffe zusammen, liegt der Kreis Birkenfeld unter allen deutschen Kreisen an zwölfter Stelle mit 742 Eingriffen, Bad Kreuznach auf Platz 28 mit 671 OPs (Bundesschnitt: 480). Ludwigshafener wurden deutlich seltener operiert – in 287 Fällen; bei Patienten aus dem Kreis Ahrweiler waren es 327 OPs.

Wie lassen sich diese Unterschiede erklären? Der Ludwigshafener Schmerzmediziner Dr. Oliver Emrich sieht einen Zusammenhang zwischen Ärztemangel und OP-Risiko: „Dort, wo es noch viele niedergelassene Schmerztherapeuten gibt, ist die Zahl der Klinikaufenthalte wegen Rückenbeschwerden niedrig. Wo diese Ärzte fehlen, gehen die Patienten notgedrungen in die Krankenhäuser. Und die machen das, was sie am besten können: operieren. In 90 Prozent der Fälle ohne ausreichende Indikation.“ Auch der Chef der Landeskrankenhausgesellschaft, Dr. Gerald Gaß, sieht die Kliniken als „Ausputzer eines fehlenden ambulanten Bereichs“. Er bestreitet aber, dass dies zu unnötigen OPs führt. Denn es gebe die Möglichkeit, Patienten konservativ zu behandeln, ganzheitlich, ohne OP.

Tatsächlich hat diese Methode in Rheinland-Pfalz eine lange Tradition – ausgehend von den Loreley-Kliniken in St. Goar, wo unter der Federführung des früheren Chefarztes Dr. Matthias Psczolla schon Mitte der 80er-Jahre eine konservative Orthopädie entstand. Wer die Datensätze des Statistischen Bundesamtes nach diesen Eingriffen durchsucht, kommt zu einem erstaunlichen Befund: Im Rhein-Hunsrück-Kreis wurden 2015 mehr Rückenpatienten konservativ behandelt (584 Eingriffe pro 100 000 Einwohner) als operiert (482 Eingriffe). Das ist der mit Abstand höchste Wert der in Deutschland kaum verbreiteten Behandlung. Mit weitem Abstand auf Platz zwei folgen die konservativ behandelten Patienten aus dem Kreis Birkenfeld. Dort gab es 206 Behandlungen. Operiert wurde aber 742-mal.

ck

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